Brand i lägenhet där en person från hemtjänsten räddades ut av räddningstjänsten via fönster och utskjutsstege och en person via rökdykning. Hemtjänstpersonalen hjälpte initialt personen som hade brand i kläderna in i badrummet. Under tiden växte branden till och blockerade den vanliga vägen ut och hemtjänstpersonalen var tvungen att fly till ett annat rum längre in i lägenheten. Hemtjänsten var på plats dygnet runt hos brukaren. Trapphus och fler lägenheter blev rökskadade på grund av otäta brandcellgränser. Rökluckan fungerade inte och det saknades brandvarnare och släckutrustning. Utredningen diskuterar brandvarnare, sekretess och informationsöverföring mellan kommunala verksamheter samt hemtjänstens arbetsmiljö.