Fördjupad olycksundersökning : Brand i garage i Umeå
Författare
Björkman, Christer, Björnfot, Johanna
Utgivare
Umeå kommun
Utgivningsår
2010
Undersökningen bygger på observationer, intervjuer och skriftlig dokumentation, enligt följande:
- Observationer på plats, såväl i samband med insatsen som vid senare tillfällen.
- Granskning av Brandförsvarets insatsrapport, dagbok och fotografier från insatsen, samt SOS stationsrapporter.
- Möte med berörda fastighetsägare, där brandskyddet på kvarteret diskuterats och ritningar studerats.
- Genomgång av bygglovsärenden på kvarteret, via Umeå kommuns byggnadsnämnds digitala bygglovarkiv, DIGILOV.
- Granskning av Brandförsvarets brandskyddsförebyggande arbete på det berörda kvarteret, via det databaserade verksamhetsstödet CORE.
- Samtal med Brandförsvarets Delprocessledare Räddningstjänst angående Brandförsvarets insatsplanering.
- Samtal med miljöinspektörer vid Umeå kommun angående tillsynsverksamhet och krav om källsortering.
- Studie om testmetoder för branddörrar.
För att på ett systematiskt sätt ordna insamlad data och klarlägga olycksförloppet, har utredningsmetoden AcciMap använts. Analysmetoden AcciMap har använts för att få en övergripande bild av det sociotekniska systemet och det organisatoriska sammanhanget kring olyckan. Tanken är att med metoden beskriva systemets brister eller svagheter och på så sätt förklara olycksförloppet samt ange vilka aktörer eller funktioner i samhället som har påverkat eller kan påverka förutsättningarna. AcciMap3 diagrammet återfinns i Bilaga A. Med utgångspunkt från diagrammet har viktiga systembrister och konkreta förslag till åtgärder sammanställts.
Rapporten avser att återge de faktiska omständigheterna kring olyckan och dess förlopp, utifrån de uppgifter som framkommit under utredningen. Under rubriken Analys tillåts författarna att utifrån framkomna uppgifter dra egna slutsatser kring olyckans förlopp.
Titel: |
Fördjupad olycksundersökning : Brand i garage i Umeå |
Författare: |
|
Utgivare:
|
|
Utgivningsår:
|
2010
|
Omfång:
|
11 s. : ill
|
Serie:
|
Olycksutredningsrapporter
|
Klassificering:
|
|