Undersökningen av räddningsinsatsen vid olyckan på Kemira Kemi AB har gjorts av Södertörns brandförsvarsförbund, på uppdrag av brandförsvaret i Helsingborgs stad. Räddningsinsatsen pga svavelsyraolyckan hos Kemira Kemi AB i Helsingborg är en av de största räddningsinsatser som har genomförts i Sverige. Olyckan inträffade tidigt på morgonen på Kemira Kemi AB:s område och var mycket komplicerad ur flera avseenden. Förutom skadeförloppet med utsläpp av svavelsyra som reagerade oväntat och bildade ett gasmoln som drev iväg var det vid olyckstillfället mörkt och kraftig dimma som försvårade möjligheten att se omfattningen på gasmolnet och att ta sig fram till olycksplatsen. Det bedömdes även vara stor risk för följdskador på andra cisterner i området på grund av läckaget av syra och på grund av att marken skadats i samband med det primära utsläppet. Sent på torsdagen 10/2 uppstod även ytterligare ett läckage på en cistern med flytande svavel till följd av det primära utsläppet. Inledningsvis saknades flera personer som befunnit sig vid cisternen när olyckan skedde. Dessa personer hade dock lyckats ta sig från platsen utan allvarliga skador. Området spärrades av och ett omfattande arbete med att åtgärda utsläppet och dess följder påbörjades och pågick under veckor. Den omfattande räddningsinsatsen blev en hård prövning för den kommunala räddningstjänsten och de andra aktörerna som deltog i arbetet kring hanteringen av utsläppet och dess följder. Inga personer fick några allvarliga skador och de följdskador som uppstod pga av olyckan kunde hanteras på ett enligt våra bedömningar bra sätt. Det blev en kraftig miljöpåverkan när pH-värdet i utsläppsområdet kraftigt sänktes i samband med utsläppet. Dock normaliserades pH- värdet efter en tid. Det är för oss okänt vilken miljöpåverkan detta utsläpp har på sikt. Brandförsvaret i Helsingborg ställdes kanske inför den svåraste uppgiften av alla inblandade aktörer. Den kommunala räddningstjänsten som normalt hanterar olyckor av betydligt mindre omfattning behövde nu hantera en händelse som krävde ett stort antal resurser, inte bara från andra räddningstjänster utan också från andra delar ur samhället. Detta ställer stora krav på brandförsvarets ledningsorganisation. Brandförsvaret i Helsingborg är en av de större kommunala räddningstjänsterna i Sverige med ett samarbete med andra räddningstjänster i nordvästra Skåne. Man deltar även i Sveriges RITS-beredskap (räddningsinsatser till sjöss) samt har ett mycket väl utvecklat samarbete med bl a Kemira Kemi AB i frågor som handlar om att hantera kemikalieolyckor. Tillsammans med Kemira Kemi AB har man övat och utvecklat insatsplaner för att hantera kemikalieolyckor på Kemira Kemi AB:s anläggning. Det väl utvecklade samarbetet med Kemira Kemi AB har gjort att samarbetet under räddningsinsatsen fungerade mycket väl. I Skåne finns även en speciell organisation för att förstärka räddningstjänsten förmåga att hantera kemikalieolyckor kallad ”Kem Syd”. Detta gör att det förmodligen är få räddningstjänster i Sverige som har en förmåga som Helsingborg brandförsvar när det gäller förmågan att hantera en olycka som denna. Trots att brandförsvaret i Helsingborg var så pass välförberedda har vi upptäckt brister i framförallt ledningsarbetet av räddningsinsatsen. Bristerna bestod i att utlarmningen av resurser, från räddningstjänsten, blev kraftigt försenad och inte skedde enligt den larmplan som är tänkt att användas vid kemikalieolyckor. Detta ledde även till att utlarmningen av polis och sjukvård försenades. Det fanns även inomorganisatoriska brister i ledningsarbetet kring själva räddningsinsatsen som framförallt bestod av en otydlig organisation, oklara beslutsmandat och bristande kommunikation mellan olika ledningsnivåer i räddningstjänstens organisation. Detta resulterade i att man på olika ledningsnivåer hade olika bilder av situationen och hanterade samma frågeställningar. Vidare fanns oklarheter kring hanteringen av VMA (viktigt meddelande till allmänheten). Vi har inte kunnat se att någon av dessa brister haft någon direkt påverkan av utfallet av insatsen. Från de samverkande myndigheterna och Kemira Kemi AB anser man att samverkan till största del fungerat mycket väl. Men det är förmodligen så att bristerna i ledningsarbetet påverkade effektiviteten kring räddningsarbetet då det brast i kontinuitet och uppföljning samt pga att de olika delarna i organisationen hade olika bilder av räddningsinsatsen. En del av bristerna var sådana att de kan åtgärdas av Helsingborgs brandförsvar. Andra brister uppstod som en följd av att den kommunala räddningstjänsten i Sverige saknar förtrogenhet med att hantera olyckor av denna omfattning. Den kommunala räddningstjänsten i Sverige hanterar normalt olyckor som är betydligt mer begränsade vad avser geografisk omfattning, utsträckning över tid samt att man i det normala fallet huvudsakligen arbetar med personal ur sin egen organisation. Hanteringen av stora olyckor som denna kräver att flera andra aktörer i samhället deltar. Dessutom behöver räddningstjänsten utöka sin organisation kraftigt med hjälp av personal och resurser från andra räddningstjänster. Detta ställer helt andra ledningsmässiga krav än de normala händelserna man vanligen har att hantera. Den erfarenhet, utbildning och de övningar som hålls för den svenska kommunala räddningstjänsten är inte tillräckliga för att ledningspersonalen ska kunna bygga upp en kunskap för att hantera händelser som denna. Vi hoppas att vår undersökning ska vara till hjälp för Helsingborgs brandförsvar och även för de övriga kommunala räddningstjänsterna i Sverige att identifiera en problembild som uppstår vid omfattande räddningsinsatser samt att hitta åtgärder för att öka förmågan att hantera dessa räddningsinsatser.