Den 83 årige mannen (kallas i fortsättningen ”mannen”) bodde på en demensavdelning. På grund av sin sjukdom fick han inte röka ensam, utan det måste alltid finnas en personal med. De boende på avdelningen röker utomhus på altanen. Det händer att även anhöriga röker här. Personal får inte lov att röka på altanen utan de röker på annan plats. Mannen, som var piprökare, hade inte egen tillgång till tobak och tändare. Pipan hade mannen oftast med sig och emellanåt ”torrrökte” han. Samma dag som olyckan inträffade rökte mannen senast vid 15.00 , med personal närvarande.