Sammanfattning Riskhantering eller säkerhetsstyrning i socio-tekniska system med potential att skada människor, miljö och egendom bör betraktas som en kontrollprocess. Den omfattar alla systemets nivåer och bygger på att "börvärden" meddelas nedåt där de omformuleras i för nivån relevanta termer medan utfallet, "ärvärden", meddelas uppåt. I rapporten förs diskussionen kring denna process dels utifrån den pågående snabba utvecklingen av kognitiva ansatser för studium av aktörers beslutsfattande och av dynamiska, "lärande" organisationer och dels utifrån den mycket snabba utvecklingen av informationsteknologin. Rapporten bygger bland annat på studier av litteratur och nyhetsmaterial, på intervjuer och på analyser av ett antal olyckor i samband med transport av farligt gods på väg och i samband med sjöfart. Resultaten är preliminära och arbetet skall ses som en förstudie. I rapporten ägnas ett relativt stort utrymme åt hur en mer fullständig studie bör läggas upp och den metodik som då bör tillämpas. Vårt systemmodellerande visar på möjligheterna att utveckla en uppsättning redskap för att samla in, analysera och dokumentera information om olyckor och deras bakomliggande orsaker, en "AcciReport Guide" . systemets funktion utifrån ett kontrollperspektiv, en "Audit Guide" och systemets tillstånd relativt analytiskt fastställda gränser för accepterad säkerhet, en "Decision Guide". Det förstnämnda verktyget, en AcciReport Guide, kommer att vara strukturerat som ett "frågeträd" och utgå ifrån sammanhanget. T ex kan en transportolycka med farligt gods inträffa i samband med lastning, lossning, omlastning, mellanlagring, förflyttning inom avgränsat område eller i trafikmiljön samt vid tillfälliga uppställningar av fordon. direkt bidragande faktorer. I fallet med olyckor i trafikmiljön kan de direkt bidragande faktorerna vara; tidsplanering av transporten, planeringen av lasten, vägstandard, väglaget, väderleken, ljusförhållanden, trafiksituationen, fordonets standard samt förarens agerande. "orsak - verkan" modeller över vilka faktorer som påverkat de till olyckan direkt bidragande faktorerna. underliggande förklaringar, ytterligare faktorer och textfält där kommentarer kan föras in. Verktyget skall fungera i princip som en "fältflora". Olyckorna skall kunna karakteriseras och klassificeras utifrån "frågeträdets" struktur på ett sätt som begränsar och styr den fortsatta datainsamlingen och underlättar analysen. Verktyget föreslås bli utformat som ett datoriserat system för "hypertext" och insamlade uppgifter skall kunna lagras i ett register som skall tjäna som underlag för framtida analyser. Det andra verktyget, en Audit Guide, skall användas för att identifiera de rapporter och kriterier som påverka systemets aktörer i deras sätt att utföra sina normala arbeten. Verktygets utformning kommer att bygga på en kontrollteoretisk ansats. Faktorer som kommunikation av syften och tillstånd samt aktörernas systemförståelse, kompetens, medvetenhet och prioriteringar är viktiga för kontrollfunktionen. Det tredje verktyget, en Decision Guide, skall utifrån analytiskt fastställda gränser för säkert systemtillstånd ange marginalerna till dessa gränser i olika planerade eller faktiska lägen. De tre verktygen skall kommunicera med varandra och utnyttja gjorda erfarenheter via den ovan nämnda databanken, ett register vars innehåll skapas när verktygen används. Verktygen förväntas, i en första tillämpning, bli ett effektivt hjälpmedel för "Farligt Gods-ansvariga", transportplanerare och lastbilsförare vid planering av Farligt Gods-transporter. Verktygen skall emellertid kunna anpassas till andra system som sjöfart, turism, processindustrier och till brandrisker i olika sammanhang.