Vid rening och återställande av ph-värdet i bassängen blandas två kemikalier fel. Natriumhypoklorit blandas i en behållare med 34% saltsyra, vilket orsaker en reaktion och klorgas bildas. Personal i simhallen hade tagit fel dunk. Dunkarna med saltsyra och natriumhypoklorit liknar varandra (se bilaga bild1). Dunkarna är placerade i olika rum och påfyllning av kemikalierna sker i ytterligare ett rum.