Larm inkom via trygghetslarm och personal, som var före räddningstjänsten på plats, gjorde ett försök att rädda men tvingades avbryta. Utredningen innehåller en kartläggning av händelseförloppet och insatsens genomförande samt en analys av vilka åtgärder som skulle kunnat minska riskerna för den drabbade. Då personen inte kunde ses som självutrymmande var inte boendeformen lämplig. Självbestämmandet är en rättighet att ta hänsyn till. Hade personen rätt kunskap om riskerna i eget boende för att, ur säkerhetssynpunkt, kunna fatta ett välgrundat beslut om sin boendesituation? Hade handläggare hos beslutande myndigheter någon laglig rätt att påverka den enskildes beslut utifrån riskbilden? Svaret på båda frågorna är i detta fall nej.