Javascript är disabled Dokumentsida - Bibliotek - MSB RIB
Uppföljning av olycksutredningar inom järnvägssektorn
Författare
Nilsson, Kristin
Utgivare
Lunds tekniska högskola (LTH)
Utgivningsår
2010
Med bakgrund att många olyckor inträffar just till följd av bristande lärande, var målet med denna studie att få en uppfattning om huruvida lärdomar dras från inträffade händelser inom järnvägssektorn. Detta utifrån insikt i rådande implementeringsarbete av rekommenderade åtgärder. Då både rekommendationer och åtgärder kan se olika ut och ha olika genomslagskraft, genomfördes efter en grundläggande litteraturstudie en innehållsanalys av de rekommendationer som SHK ger inom området, samt av efterföljande åtgärder. Utifrån klassificering av materialet kunde olika typer av rekommendationer och åtgärder skiljas åt och slutsatser om lärande dras av materialet. I enighet med teorin visar studien att många av SHK:s rekommendationer pekar på direkta orsaker nära händelsen. Då åtgärder till följd av dessa har svårt att komma åt de bakomliggande problemen kan en liknande händelse med stor sannolikhet upprepas i framtiden. Med en pågående utökning av personalstyrkan är förhoppningen att SHK kan gå djupare i varje utredning och därmed komma med mer kraftfulla rekommendationer. Vidare ger det planerade införandet av dokumenterade utredningsmetoder, till skillnad mot dagens metoder som inte finns skriftligt dokumenterade, möjlighet till extern granskning som även det förhoppningsvis kan leda till bättre utredningar. Studien visar också att många rekommendationer beaktas men att de flesta åtgärder inte är slutförda på grund av att de antingen pågår eller planeras i framtiden. Det stora antalet åtgärder av detta slag gör att lärandet av inträffade händelser till stor del hänger på att de åtgärder som har avtalats verkligen genomförs som det är sagt. Eftersom SHK:s uppföljning endast fokuserar på om rekommendationerna har uppfattats korrekt, har Transportstyrelsen tillsammans med verksamhetsutövarna ett stort ansvar i detta arbete.