Studien har gått igenom samtliga 503 händelser som rapporterades i MSB:s samordnade olycks- och tillbudsrapporteringssystem SOOT under åren 2006–2014. Händelserna har rapporterats av verksamhetsutövare med rapporteringsskyldighet enligt lagen om transport av farligt gods (LFG), lagen om brandfarliga och explosiva varor (LBE) och lagen om skydd mot olyckor (LSO). I ett första steg analyserades och dokumenterades varje händelse med avseende på omständigheter, händelseförlopp, orsaker, konsekvenser och åtgärder. Samtliga händelser klassificerades enligt en modifierad form av European Scale of Industrial Accidents (ESIA) för att göra det möjligt att jämföra konsekvenserna av olika typer av händelser. I nästa steg analyserades händelserna tematiskt med utgångspunkt från grundanalysen och identifierade fördjupningsområden. Observationer från lagstiftningsområdet LFG: • Truckkörning ledde till många tillbud och olyckor vid lastning och lossning, men fick oftast begränsade konsekvenser. • Överfyllning av tankar och cisterner vid lastning och lossning berodde ofta på bristande kommunikation mellan leverantör och mottagare eller brister i överfyllningsskyddens funktion eller hantering. • Felmanövrering av ventiler var en vanlig orsak till utsläpp och berodde många gånger på att systemen var krångligt utformade eller saknade tydlig märkning. • Bristande riskvärdering och dålig anpassning av körningen till vägförhållandena låg bakom många händelser med farligt gods i vägtrafiken. Förarnas arbetsförhållanden påverkas i sin tur i av ägarnas prioriteringar och attityder till risker i trafiken. Observationer från lagstiftningsområdena LBE och LSO: • Tankstationer var inblandade i många händelser före 2010. En kombination av ändrade rapporteringskriterier och mera välutvecklad teknik i anläggningar för distribution av fordonsgas har minskat antalet rapporterade händelser på senare år. • Fel på ventiler eller felmanövrering av ventiler var en mycket vanlig orsak till olyckor och tillbud i olika typer av verksamheter. • Överfyllning eller haverier på cisterner vid processindustrier orsakade händelser som i flera fall ledde till omfattande utsläpp eller till explosioner och bränder. • Brister i verksamhetens förmåga att hantera tillfälliga eller permanenta förändringar i anläggningarna (eng. management of change) låg bakom flera händelser med allvarliga konsekvenser. Detta visade sig särskilt vid analyser av händelser kopplade till planerade underhållsstopp. • Otillräcklig integration och anpassning av teknik och arbetsrutiner i gränsytan mellan fordon och anläggningar låg bakom flera tillbud och olyckor. • Händelser vid verksamheter som hanterar explosiva varor indikerar att det finns ett utvecklingsbehov när det gäller säkerhetsarbetet inom delar av detta område. • Grävning och fordonstrafik orsakade skador på ledningssystem i fysiskt distribuerade anläggningar. Det krävs samverkan med andra aktörer för att upprätthålla säkerheten i verksamheten, eftersom delar av systemet befinner sig utanför anläggningsägarens direkta kontroll. Ledningen ansvarar för att organisera arbetet, planera verksamheten, prioritera åtgärder och tilldela resurser. I de bakomliggande orsakerna till händelserna fanns i många fall organisatoriska aspekter. Det visade sig till exempel i händelser där den primära orsaken angavs som slitage i tekniska komponenter, men där de bakomliggande orsakerna var brister i rutinerna för förebyggande underhåll som inte hade fångat upp problemen i tid. Det tredje steget kopplade ihop den tematiska analysen med resultatet av klassificeringen av händelsernas konsekvenser enligt ESIA. Observationer: • Närmare 40 % av händelserna hade inga konsekvenser enligt ESIA. • Ytterligare 26 % av händelserna ledde endast till ett mindre utsläpp enligt ESIA. • Samtliga händelser med omkomna personer inträffade i vägtrafiken. I den allvarligaste olyckan omkom två personer. • De händelser som involverade störst kvantiteter av farliga ämnen inträffade vid processindustrier till följd av problem med cisterner eller ventiler. • Det största utsläppet som rapporterades enligt LBE eller LSO var 153 ton gasol som läckte ut när en backventil sattes igen av en kvarlämnad förpackningsetikett. • Det största utsläppet som rapporterades enligt LFG inträffade vid lossning av ett tankfordon vid en processindustri till följd av problem i gränsytan mellan fordonet och anläggningen. Värdet av klassificeringen är att det ger en möjlighet att identifiera händelser med särskilt allvarliga konsekvenser inom någon av kategorierna och koppla dessa till problemområden inom vilka direkta och bakomliggande orsaker kan sökas. Däremot är underlaget i SOOT inte tillräckligt. Mera information behöver samlas in om ESIA ska användas vilket ställer krav på ökad omfattning på rapporteringen. Analysen av händelserna i SOOT ger underlag för lärande. Grundanalysen identifierade potentiella målgrupper för återföring av erfarenheter inom LFG respektive LBE och LSO. Slutligen föreslår studien att följande målgrupper prioriteras: • Verksamhetsansvariga och ledningsgrupper • Branschorganisationer • Säkerhetsrådgivare hos transportörer av farligt gods • Fordonsförare som transporterar farligt gods • Myndigheter som utövar eller vägleder tillsyn över verksamheter som bedrivs inom lagstiftningsområdena LFG respektive LBE–LSO samt enligt Sevesolagstiftningen och miljöbalken För dessa målgrupper lämnar studien förslag till budskap, format och kanaler för återföringen av erfarenheter. I allmänhet medger det befintliga underlaget i SOOT-databasen att omständigheter och händelseförlopp kan kartläggas, att orsakssammanhangen kan utläsas och att åtgärderna på kort och lång sikt kan identifieras. Förbättringsåtgärder bör riktas in på att säkerställa att alla rapporter innehåller ett minimum av information om händelseförloppet, om orsakerna och om