Under natten till torsdagen den 9 november 1989 utbröt brand i Vintrie vårdhem, som är ett enskilt vårdhem för psykiskt sjuka med måttligt vårdbehov. Vid branden omkom sex patienter. Branden uppstod i ett rökrum i byggnadens bottenplan och hade ett snabbt förlopp. Kommissionen har inriktat sin undersökning på de omständigheter av byggnadsteknisk art som medverkade till den rök- och brandspridning som förekom samt särskilt prövat frågan om effektiviteten av det automatiska brandlarmet. Kommissionen har vidare - mot bakgrund av kommissionens rapport (nr 2:1983) om branden den 25 oktober 1982 vid Sundsvalls vårdhem - särskilt undersökt vilka åtgärder berörda myndigheter har vidtagit vad gäller automatiskt brandlarm i sjukvårdsanläggningar och i lokaler där personer hålls inlåsta.