Den 4 juli 1997 omkring kl. 12.00 startade godståg 5800 från Gävle med destination Skelleftehamn. Tåget, som var 626 meter långt och som drogs av två Rc-lok, innehöll 37 vagnar. Av dessa var tre lastade med farligt gods och fyra var tömda på farligt gods men ej rengjorda. Det farliga godset bestod av vätska och kondenserad gas, bl.a. i form av ättiksyra, ammoniak och etenoxid (tidigare benämnd etylenoxid). Med sig i loket hade lokföraren en kollega under tjänsteförflyttning. Omkring kl. 17.00 körde tåget in i en högerkurva vid Mellansjöns norra strand ca fyra kilometer SSV om Kälarne i Bräcke kommun. Den registrerade farten var ca 87 km/tim. Föraren och hans kollega kände då en krängning i loket och observerade strax därpå att kontaktledningen började att svaja fram och tillbaka. Föraren bröt då strömmen till loket och kort därefter nödbromsades tåget och stannade. Efter att ha informerat fjärrtågklareraren om vad som hänt och kontaktledningen gjorts strömlös lämnade föraren och kollegan loket. De konstaterade att tåget hade delats mellan vagnarna 24 och 25 och att många vagnar i tågets bakre del hade vräkts omkull. Barn som badat i sjön nära olycksplatsen samt personer från bilar, som stannat på den strax norr därom löpande landsvägen fick föraren och kollegan undan från närområdet och informerade dem om att tåget innehöll farligt gods. Sedan polis och räddningstjänst anlänt spärrades området av och närboende evakuerades. Riskområdet, som inledningsvis omfattade en radie på 500 meter från olycksplatsen, blev senare bestämt till 3 kilometer. De som bodde närmast olycksplatsen evakuerades och inkvarterades i Kälarne. Räddnings- och bärgningsoperationerna blev omfattande och måste på grund av det farliga godset utföras efter noggranna överväganden och planeringar. Inledningsvis inkallades erforderlig räddningstjänstpersonal från andra kommuner, experter på farligt gods och bärgningspersonal. Sedan räddningsledningens stab upprättats i Kälarne anslöt efter hand personal från bl. a. Statens räddningsverk, Länsstyrelsen i Östersund, Banverket och SJ. Sjukvårdspersonal, ambulanser och helikoptrar rekvirerades liksom bärgningsutrustning. Kemskyddsutrustning och utrustning för att mäta halter av giftiga gaser i luften vid olycksplatsen anskaffades. Räddningsledningen konstaterade från början att bärgningen och tömningen av vagnarna med ammoniak och etenoxid kunde bli mycket riskfylld och att en evakuering av civilbefolkningen inom riskområdet kunde bli nödvändig. Regelbunden kontakt hölls med SMHI. Två dagar efter olyckan, den 6 juli, kunde ättiksyran utan missöden tömmas över till två för ändamålet godkända tankbilar. Samma dag började en rörfläns på tanken med etenoxid att droppvis läcka. Man besprutade tanken med vatten och läckaget upphörde sedan av sig självt. Etenoxidhalten i luften mättes utan anmärkning. Räddningsledarskapet hade hittills växelvis delats mellan räddningschefen i Bräcke kommun och dennes kollega i grannkommunen Ragunda. Den 7 juli övertog länsstyrelsen ansvaret för räddningstjänsten i dessa kommuner och således räddningsledarskapet för återstoden av räddningsarbetet. Räddningsledare blev räddningschefen i Östersund och räddningscheferna i Bräcke och Ragunda kommuner fungerade som ställföreträdande räddningsledare. Under morgonen samma dag förberedde man läktringen av etenoxid över till en rekvirerad cisternvagn. Man var medveten om att om sådana problem skulle uppstå under läktringen, som innebar risk för gasläckage, så måste Kälarne utrymmas innan arbete kunde fortsätta. Läktringen gick dock utan missöden och sedan den avslutats sent på eftermiddagen kunde den nyfyllda cisternvagnen forslas undan. Följande dag påbörjades lyftet av urspårade och omkullvräkta vagnar. Lyftet av den tömda vagnen med etenoxid gick bra och den fraktades sedan bort. En vagn som delvis låg över vagnen med ammoniak, som vält omkull, kunde också lyftas undan. Därefter började planeringen av det kommande lyftet av ammoniakvagnen, som skulle ske torsdagen den 10 juli. Det stod klart att innevånarna i Kälarne måste evakueras dessförinnan. Alla skulle kunna tas emot i Hammarstrand. Alla hushåll underrättades härom genom informationsblad, som angav hur de skulle gå till väga. Bl. a. skulle ett särskilt band fästas på ytterdörren när alla lämnat sin bostad. Den 9 juli fortsatte planeringen för lyftet av ammoniakvagnen. Flygblad om att evakueringen skulle vara genomförd kl. 10.00 nästa morgon delades ut. Man beslöt att under bärgningsdygnet förbjuda all båttrafik på Mellansjön och på räddningsledningens begäran beslutade Luftfartsverket om flygförbud inom en radie av fem kilometer från olycksplatsen och upp till 2 000 meters höjd. Utrymningen av Kälarne, som sköttes av polisen, började den 10 juli kl. 08.00. Den gick bra och var genomförd kl. 10.23. Polispatruller med hundar genomsökte de skogsområden som låg inom evakueringsområdet. Efter provning av utrustningen, kontroll av cisternen och gjorda luftmätningar påbörjades lyftet av ammoniakvagnen på eftermiddagen. Efter drygt två och en halv timmes arbete var vagnen uppställd på en trailer och kunde, sedan den säkrats, föras bort till den plats där läktring senare skulle ske. Faran bedömdes därefter vara över och invånarna i Kälarne kunde återvända hem. Under natten till den 11 juli läktrades ammoniaken över till en cisternvagn, som forslades iväg. På morgonen hävdes flygförbudet och kl. 10.30 förklarade räddningsledaren att räddningsinsatsen var avslutad. Länsstyrelsen meddelade sedan att ansvaret för räddningstjänsten återgick till Bräcke och Ragunda kommuner. Följande dagar fortsatte bärgningen av vagnar och spåret reparerades. På eftermiddagen den 14 juli kunde det första tåget med reducerad fart passera olycksplatsen, efter den enligt initierade bedömare dittills allvarligaste tågolyckan med farligt gods i landet. SHK har undersökt spåranläggningen och tåget. Vidare har verksamhetsorganisationen samt regler och föreskrifter inom berörda delar av Banverkets mellersta region och SJ Gods Gävle granskats. På en sträcka av 250 meter före olycksplatsen, sett i tågets färdriktning, undersöktes den spårtekniska anläggningen genom okulärbesiktning, foto-dokumentering och kontrollmätning. Utöver några defekta befästning s-skruvar noterades inga skador på banvall, räler, sliprar eller rälsbefästningar. Rälsslitaget var relativt stort men låg inom fastställda toleranser. På en längd av ca 20 meter före och på urspårningsplatsen påträffades sidoutslag i makadambädden vid varje sliperände. Sidoutslagen ökade successivt till slutligen 60 cm. Inga iakttagelser tydde på att olyckan orsakats av sabotage. Ungefär två och en halv vecka före olyckan hade 37 sliprar bytts ut i kurvan och spårriktning utförts. Därefter hade dock varken föreskriven hastighetsbegränsning, spårstabilisering eller efterbesiktning genomförts. Undersökning av de båda loken har inte påvisat några skador eller defekter, som kunnat orsaka eller bidra till olyckan. Samtliga vagnar har okulärbesiktigats och de som spårat ur eller som kunnat medverka till urspårningen har undersökts närmare på olycksplatsen och i godsvagnsverkstad. Med undantag för vagnarna 19 och 20 har inga fel eller skador påträffats som skulle ha kunnat orsaka urspårningen. Vagn 19 var den första av de urspårade vagnarna. Den hade spårat ur med den bakre boggin åt vänster. Den främre boggins vänstra främre hjul hade skador som tyder på att hjulet släpat mot rälens yttersida och gått en längre sträcka i makadamen. På den främre boggin på vagn 20 noterades att det främre vänstra hjulet hade en otillåten profil och att ett av boggins bakre hjul hade en liknande profil, något som sannolikt uppkommit vid hju l-svarvning. Samtliga hjul och den bakre boggins vänstra hjul hade skador som tyder på att de rullat i makadamen. Dessa iakttagelser samt vad som framkommit vid undersökningen av spåranläggningen talar enligt SHK för att det sannolikt var vagn 20 som först spårade ur och drog med sig bakre delen av vagn 19. Vid undersökningen har framkommit att vagn 20 tidigare hade skaderapporterats på grund av sprickor i en boggi och tagits till verkstaden i Skelleftehamn för reparation. Trots att den försetts med vederbörligt skadeanslag och blivit s.k. "VB-noterad" i datasystemet hade den blivit "frisk-skriven" den 16 juni 1997 och tagits i drift utan att uppgifter fanns om huruvida den reparerats eller säkerhetssynats efter reparation. SHK har inte kunnat få bekräftat hur vagnen kommit att tas i drift under angivna förhållanden. Kungliga Tekniska Högskolan (KTH) har på uppdrag av SHK, med anledning av de otillåtna hjulprofilerna och den slitna rälen, närmare studerat interaktionen mellan hjul och räl på olyckssträckan, bl. a. genom dators i-muleringar med många alternativ. KTH har i sin sammanfattning konstaterat såsom ganska entydigt att olyckan orsakats av en solkurva, att inga andra omständigheter haft någon större betydelse för händelseförloppet och att endast en minskning av solkurvans amplitud kunnat förhindra urspårningen. Resultatet av KTH:s studier och de iakttagelser som gjorts på spåranläggningen och godsvagnar har lett SHK till slutsatsen att olyckan orsakades av en uppkommen solkurva, som successivt förstorades under tågets passage. Bidragande till olyckan kan ha varit den låga spårstandarden och de underlåtna åtgärderna efter spårarbetet veckorna dessförinnan. Vid granskningen av verksamhetsorganisation, föreskrifter och regler uppdagades ett flertal brister. Beträffande Banverket framkom att besiktningsverksamheten saknade ett fungerande internkontrollsystem. Det fanns inga rutiner för dokumentering och uppföljning av spårfel och det saknades en systematisk dokumentation av var felen uppträtt och vilka åtgärder som vidtagits för att rätta till dem. Hos bandistriktet i Sundsvall noterades att ett fungerande system för dokumentstyrning saknades. Vid produktionsenheten i Sollefteå, inom vars område olyckan inträffade, hade exempelvis arbetsledaren inte tillgång till Banverkets gällande föreskrifter angående åtgärder efter ingrepp i spåranläggningen, såsom t.ex. slipersbyte. De föreskrifter han använde sig av hade upphört att gälla ca fyra år innan spårarbetena på olyckssträckan genomfördes ett par veckor före urspårningen. Vidare saknades hos distriktet fungerande rutiner för kontroll av att en produktionsenhet arbetar enligt gällande föreskrifter. Vid SJ fanns ingen systematisk dokumentation av genomförd internkontroll. De två växlarna, som iordningställde tåget före avgång från Gävle, har uppgivit att man vid vissa tider på dygnet inte hann med alla punkter på checklistan för säkerhetssyning. De visade sig också inte kunna på ett korrekt sätt använda den s.k. QR-mallen, med vilken man kan kontrollera hjulslitaget. I fråga om svarvning av hjul visade undersökningen att ingen dokumenterad mottagningskontroll eller dokumenterad kvalitetskontroll efter svarvning gjordes. Vidare fann SHK att SJ:s föreskrift om hjulsvarvning samt föreskriften med anvisningar härom till trafikverkstäderna kunde uppfattas som sinsemellan motsägelsefulla. Beträffande vagnverkstäderna i Skelleftehamn och Vännäs noterade SHK att "friskskrivning" av en skaderapporterad vagn kunde ske genom ett telefonsamtal från vederbörande verkstad till den arbetsledare i Vännäs som var behörig att "frisk skriva" vagnen i datasystemet. Detta har nu ändrats så att det krävs att en särskilt ifylld blankett faxas till arbetsledaren. Vad gäller det aktuella tåget visade undersökningen att vagnslistan inte var korrekt. En vagnslista skall innehålla numrering av varje vagns placering i tåget samt uppgift om dess gods och den skall vara införd i datasystemet samt finnas hos lokföraren. Tre av vagnarna med farligt gods var i vagnslistan angivna som vagnarna 15–17 men var i realiteten placerade som vagnarna 18–20. Vidare konstaterades brister i de av avsändarna av det farliga godset ingivna obligatoriska godsdeklarationerna, som det ankommer på SJ att kontrollera.